L'inquadramento nosografico dei disturbi psicosomatici

C) Criteri per una nosografia psichiatrica La classificazione serve ed è necessaria per una operazione fondamentale che è la diagnosi, ovverosia comprendere attraverso i sintomi ed i segni visibili, il disturbo latente ed eventualmente anche la causa. La diagnosi è un'operazione logica che mette a confronto due ordini di informazioni: quelle derivanti dal quadro teorico di riferimento, e quelle derivanti dal quadro clinico, ovvero i sintomi ed il decorso. I sintomi sono dei segnali e possono essere altamente specifici (patognomonici) o aspecifici (ubiquitari). E' importante riconoscere nelle varie sindromi, i sintomi specifici o primari, perché sono quelli che caratterizzano fondamentalmente il quadro. Il metodo diagnostico si applica cercando una concordanza tra gli elementi clinici rilevati e l'appartenenza di questi elementi a specifici quadri sindromici e non ad altri. In questo senso una diagnosi è sempre una diagnosi differenziale. E' evidente quindi che a monte dell'attività diagnostica, deve esserci una operazione di catalogazione che presenta regole ben precise. Ne riporto le più significative: 1. i sintomi debbono essere accessibili e valutabili; 2. i sintomi debbono presentarsi insieme, con una frequenza statisticamente significativa e devono inoltre presentare una notevole coerenza interna relativamente al decorso, all'esito ed alle risposte a specifici trattamenti; 3. deve esistere un principio di gerarchia: ovverosia le sindromi meno gravi non debbono presentare sintomi appartenenti a livelli gerarchici superiori (cioè più gravi), e viceversa. Ma questi raggruppamenti non possono essere solo descrittivi, ci deve essere o si deve tentare anche un criterio ordinatore complessivo: il che rende necessario non fermarsi solo all'aspetto descrittivo, per quanto accurato, ma cercare di inserire questi dati in un contesto più ampio. Per fare questo bisogna sempre tener presente la correlazione tra diagnosi trasversale (cioè lo status) che si riferisce al quadro psicopatologico, e la diagnosi longitudinale che si riferisce al decorso e all'esito. Pertanto il tentativo del DSM III-R e del successivo DSM-IV non sembra pagante con la posizione puramente descrittiva e pregiudizialmente ateoretica. E' vero che il DSM tende poi, con il sistema multiassiale, a fornire una maggiore ampiezza descrittiva. Infatti esiste la possibilità di registrare, separatamente, informazioni sulla struttura di personalità, sul funzionamento sociale, sulle patologie concomitanti, e sul grado di malattia o di remissione. Questo sistema multiassiale dovrebbe garantire una serie di informazioni strettamente empiriche, deprivate da ogni inquinamento teorico o previsionale, che comunque dovrebbero rendere possibile una correlazione tra di loro. Questa strategia sembra però non corrispondere alle attese, perché è molto difficile fare intersecare, omogeneamente e coerentemente, le varie informazioni che per quanto utili, rimangono abbastanza scollegate le une dalle altre. Questi ed altri motivi fanno ritenere che un orientamento solo descrittivo e ateorico, alla fine non sia pagante. E' preferibile invece tentare una nosografia, che esplicitando le premesse teoriche di base, cerchi una sistematizzazione razionale e coerente, salvo a sottoporla a verifica e metterla in discussione, ove la clinica non concordi con la teoria.